Tengo derecho a revocar esta autorización por cualquier motivo y esta revocación no se aplicará a la información que ya haya sido divulgada en respuesta a su autorización.

Si revoco esta autorización, debo hacerlo por escrito y presentar mi revocación por escrito al departamento de gestión de información de salud.

Puedo negarme a firmar esta autorización.

• Cualquier divulgación de información conlleva el potencial de una nueva divulgación no autorizada y es posible que la información no esté protegida por las leyes federales. reglas de confidencialidad.

Autorizar la divulgación de mi información de salud es voluntario.

Entiendo que puedo ver y obtener una copia de la información descrita en este formulario, por una tarifa de copia razonable, si así lo solicita.