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Patient Registration Form Spanish
RESOLUCIÓN DIAGNÓSTICO MRI\Cat Scan Formulario
Nombre
(Required)
Sexo
(Required)
Masculina
Femenina
Fecha de nacimiento
(Required)
MM slash DD slash YYYY
Altura en pies/pulgada: En
(Required)
Peso:
(Required)
Describe tus síntomas:
(Required)
Lesión:
(Required)
Sí
No
Fecha de la lesion:
(Required)
MM slash DD slash YYYY
Historial de Cirugía:
(Required)
Pacientes mujeres
Embarazada:
(Required)
Sí
No
Inseguro
Fecha del último ciclo menstrual:
(Required)
MM slash DD slash YYYY
Histerectomía total o parcial:
(Required)
Sí
No
Alergia al contraste de resonancia magnética:
(Required)
Sí
No
Alergia al contraste del TAC:
(Required)
Sí
No
Describa la reacción alérgica:
(Required)
CRIBADO DE METALES POR MRI
Marque todo lo que corresponda:
(Required)
Marcapasos
Desfibrilador cardioversor implantado
Clip de bobina de aneurisma
Stents, filtros o bobinas
Cuerpo extraño en órbitas (ojos)
Neuroestimulador y cables de estimulación.
Estimulador de fusión ósea
derivación cerebral
IUD
Parche de electrodo
Registrador de bucle cardíaco
Dentaduras postizas\placa parcial\retenedor
Peluca\Extensiones
Parche de medicación
Válvula del corazón
Tatuaje maquillaje permanente
Pestañas magnéticas
Reemplazo de la articulación
Implante magnético o cualquier dispositivo
Coclear o cualquier oído Imp
Bomba de infusión de medicamentos
Sistema cerebral DBS o VNS
(Required)
Estoy en mi sano juicio y doy fe de que todo lo que he completado es lo mejor que sé.
Firma de la persona que completa el formulario:
(Required)
Nombre en letra de imprenta:
(Required)
Fecha
(Required)
MM slash DD slash YYYY
Tiempo
(Required)
Hours
:
Minutes
AM
PM
AM/PM
